מעטים מהציבור, מודעים לעובדה, כי כיום בעידן שלאחר הרפורמה בביטוחי הבריאות יש לחברות הביטוח שתי תכניות בריאות שהן מחויבות להציע בפרק הניתוחים הפרטיים ומחליפי הניתוח בישראל.
למעשה, פרק הניתוחים ומחליפי הניתוח בישראל הוא בלב המחלוקת על הכפל המדובר בביטוחי הבריאות והוא מהווה כ-70%-80% מעלות הביטוח הבריאות הפרטי.
הרגולטור ברשות שוק ההון, מחייב את חברות הביטוח להציע למבוטחים בביטוחי הבריאות הפרטיים שני סוגים של כיסוי:
1. ביטוח משלים שב"ן (שרותי בריאות נוספים) - ביטוח בריאות פרטי, ש"רוכב" על השירותים ברובד בראשון של קופות החולים (מכבי זהב, כללית מושלם וכו') ומשלים את מה שקופת החולים לא נותנת. כלומר, בעת הצורך בניתוח פרטי או טיפול מחליף ניתוח בישראל על המבוטח לפנות קודם לקופת החולים ורק לאחר מכן (אם קיבל דחיה למשל) הוא רשאי לפנות לחברת הביטוח למיצוי זכויותיו.
חשוב לזכור: תנאי בסיסי לביטוח משלים שב"ן הוא חברות באחת מתכניות השב"ן של קופות החולים: כללית מושלם, מכבי זהב, מאוחדת עדיף ולאומית זהב.
2. ביטוח שקל ראשון - ביטוח בריאות פרטי, שנותן כיסוי מלא, ללא תלות או צורך בקופות החולים. בעת צורך, בניתוח פרטי או מחליף ניתוח בישראל המובטח פונה ישירות בתביעה לחברת הביטוח.
לסיכום, ההבדל המהותי בין הביטוחים הוא באופן הפניה לחברת הביטוח. מי שמחזיק בביטוח "משלים שב"ן, צריך להבין כי זה כרוך בבירוקרטיה - לפנות קודם לקופת החולים ורק לאחר מכן לחברת הביטוח.
אם כך, למה לבחור בביטוח "משלים שב"ן" ולא בביטוח מסוג "שקל ראשון"?
כאן נכנס פרמטר נוסף: פער המחירים בין התכניות.
ביטוח משלים שב"ן הוא זול בערך ב30%-40% והוא מהווה פתרון למי שמוגבל בתקציב או לחלופין מעוניין להימנע ממצב של כפל ביטוח ועדיין רוצה להינות מהיתרונות והטכנולוגיות של הרפואה הפרטית.
מה עדיף יותר ביטוח משלים שב"ן או ביטוח שקל ראשון?
בביטוח אין נכון לא נכון - יש מה יותר מתאים. לילדים לדוגמא, תמיד עדיף לרכוש ביטוח שקל ראשון, כי הפערים הם זניחים ונאמדים בשקלים בודדים בתשלום החודשי.
באשר לצעירים ללא בעיות בריאות עד גיל 50, הפערים בין התכניות הוא אמנם גבוה באחוזים - סביב 40%, אך בפועל הפער בשקלים הוא 20-30 שקלים. זאת, בשל בעלות הנמוכה של עלות הביטוח בגילאים אלו (צעירים בריאים יותר ולכן משלמים פחות) וכן בשל הנחות שניתנות על ידי סוכני הביטוח שנעות בין15% ל-25%.
מנגד, לאנשים מבוגרים מגיל 50 וצפונה כבר כדאי לשקול "לשנמך" מביטוח מסוג שקל ראשון לביטוח משלים שב"ן.
מה החסרונות של ביטוח משלים שב"ן?
על פניו בהינתן תקציב מוגבל, משלים שב"ן מהווה חלופה ראויה לפרק הניתוחים של ביטוח הבריאות. יחד עם זאת, צריך לתת את הדעת על נקודה חשובה: בבואו של המבוטח לרכוש את המשלים שב"ן לדעת, כי בעת בחירת מנתח עליו לבחור מנתח שעובד עם חברת הביטוח ולא עובד עם השב"ן (קופת החולים). במקרה של בחירת בחירת מנתח הסכם של חברת הביטוח שעובד גם אם השב"ן - הניתוח לא יכוסה במסגרת הביטוח "משלים שב"ן וחברת הביטוח תשלם למבוטח רק את ההשתתפות העצמית.
חיסרון נוסף הוא אופן התפעול של התביעה, שדורשת פניה לשני גורמים (קודם קופת החולים ולאחר מכן לחב' הביטוח), בהשוואה לפניה ישירה לחברת הביטוח בפוליסה מסוג שקל ראשון.
לסיכום, למדנו שישנן שני סוגים של כיסויים בפרק הניתוחים של פוליסות הבריאות בעידן שלאחר הרפורמה: משלים שב"ן ושקל ראשון. כדי לבצע בחירה מושכלת בין שתי התוכניות, חשוב להכיר את ההבדל באופן מימוש התביעה בכל אחת מהתוכניות (בחירת מנתח ואופן הפניה) וכן להתחשב, במאפיינים כמו תקציב והתאמה לצורך.