ביטוח בריאות

קבלו עובדה: רק ל-40% מהישראלים יש ביטוח בריאות פרטי. 

מה הבינו אותם 40% שדאגו לרכוש את הביטוח הפרטי? 

למה בשנת 2020 ל-60% עדיין אין ביטוח פרטי?

האם אפשר לוותר על ביטוח הבריאות הפרטי ולהסתפק בשרותי קופות החולים? 

כדי לענות על השאלות הללו, צריך מבט מלמעלה על מערכת הבריאות בישראל. להבין כיצד היא בנויה, מה היא נותנת לכל תושב ומה חסר וחייב להשלים במסגרת ביטוח פרטי. 

אלו השאלות המרכזיות: 

איך בנויה מערכת הבריאות בישראל?


מערכת הבריאות בישראל, מורכבת משלושה רבדים: המדינה, קופות החולים וחברות הביטוח. 1. הרובד הראשון – מכסה 100% מאיתנו במסגרת ביטוח בריאות ממלכתי שנכנס לתוקף בשנת 1995 ומבטיח לכל תושב את הזכות לקבל שירותי בריאות באמצעות אחת מקופות החולים. הרובד הראשון הוא רובד שהמדינה נותנת לכולנו – בין אם אנחנו שכירים או עצמאיים. אנחנו משלמים מס בריאות לביטוח לאומי, שמנתב את הכסף לקופות החולים – כל קופה לפי מספר החברים והגודל שלה. 2. הרובד השני - שב"ן (שרותי בריאות נוספים) של קופות החולים – בשנת 1998 החלו קופות החולים להציע סל שירותים נוספים, שמכסה לפי הערכות כ-80% מאיתנו והוא כולל שירותים רפואיים שביטוח הבריאות הממלכתי אינו מכסה. לדוגמא: בדיקות הריון, השתתפות ברכישת תרופות, בחירת מנתח מרשימת מנתחים של הקופה, קבלת חוות דעת מרופאים מומחים, רפואת שניים ועוד. לקופות החולים יש שני רבדים: רובד בסיסי ורובד מורחב. הרובד הבסיסי הוא נפוץ ביותר ומוכר לכולנו בשמות הבאים: מכבי זהב, כללית מושלם, מאוחדת עדיף ולאומית כסף. לעומתו, הרובד המורחב מציע שירותים נוספים כללית פלטינום, מכבי שלי, מאוחדת שיא ולאומית זהב. 3. הרובד השלישי – ביטוח בריאות פרטי של חברות הביטוח. כאמור, רק ל-40% מתושבי ישראל מבוטחים ברובד זה. ביטוח הבריאות הפרטי קיים בשתי גרסאות: ביטוח פרטי למבוטחים בודדים וביטוח קבוצתי שהוא קולקטיבי וניתן במסגרת ארגוני עובדים.




מה הבעיה בסל הבריאות הממלכתי ובקופות החולים?


ישראל היא בליגת העל של הרפואה העולמית. מערכת הרפואה הציבורית בישראל היא אמנם מהמתקדמות בעולם, ומדורגת במקום ה-6 בעולם מבחינת רמת הרפואה, לעומת זאת רמת השירות שהישראלים מקבלים, מדורגת במקום הלפני אחרון במדינות העולם המערבי. כלומר, יש בישראל את מיטב הטכנולוגיות והרופאים, אך יש פער בין מה שהרפואה בישראל יכולה לתת לבין רמת השירות הירודה, שנובעת מעומס בבתי החולים וחוסר בתקציב. סל הבריאות בישראל הוא רחב ונותן מענה טוב בהשוואה לעולם, אך הבעיה המרכזית היא שאין לאדם החולה שליטה בתהליך. במערכת הבריאות הציבורית, אתה לא יכול לבחור מי ינתח אותך? איפה? מתי? ובאיזה טכנולוגיה? וכך, למעלה מ-1000 איש בישראל ממתינים להשתלה וכנראה שלא ישרדו עד שיגיע תורם. מי שזקוק לתרופה יקרה שעלות עשרות אלפי שקלים בחודש ואינה כלולה בסל הבריאות – יזדקק לתרומות. לאותם חולים שיש "ביטוח משלים" בקופות החולים, יש את אותה סחבת ובירוקרטיה מהסיבה הפשוטה – קיימת תלות של 100% בין השרותים של קופות החולים לחוק הבריאות הממלכתי. לכן, תרופות מצילות חיים שלא בסל הבריאות לא יינתנו על ידי ביטוח השלים של קופות החולים. במקרה של השתלה אם החולה לא עומד בקריטריונים שקבע החוק הביטוח המשלים של הקופה לא יוכל לסייע. שרותי הבריאות הנוספים של קופות החולים הם תוספת משמעותית לכיסוי הבסיסי שנותנת המדינה, אך הם לא נותנים מענה במקרה של קטסטרופה רפואית. הנקודה הזו חשובה: לקופות החולים אסור להפלות בין מבוטחים. לשם כך יש ביטוח בריאות פרטי כדי לתת את מה שהרפואה הציבורית והקופות לא נותנות. אני באופן אישי, ואני מאמין שכל מי שהבריאות שלו חשובה לו שהיכולת לשלוט בתהליך ולנהל את ההתמודדות עם המחלה עם מימון וחשיפה לטכנולוגיות מתקדמות שווה השקעה של 200 ₪ בחודש לביטוח פרטי. לפיכך, דווקא בעת מחלות קשה או הזדקקות לתרופות יקרות שאינן כלולות בסל הביטוח הרפואי הבסיסי והמשלים בקופות החולים, אנו מגלים שאין לנו שליטה בתבליך ויכולת להתמודד עם המחלה בצורה הטובה ביותר.




מה זה ביטוח בריאות פרטי?


מדובר בחוזה בין המבוטח לבין חברת הביטוח, המעניק פתרונות למצבים רפואיים מורכבים, כמו תרופות מחוץ לסל הבריאות, ניתוחים והשתלות בחו"ל. חברות הביטוח בישראל, מציעות להצטרף לביטוח תמורת עלות חודשית (פרמיה), הנגזרת מגיל המבוטח, מצב רפואי והיקף הכיסוי הנרכש.




למה צריך ביטוח בריאות פרטי?


במרבית המקרים אפשר להסתדר עם הביטוח הבסיסי שמעניקה המדינה וכן עם השרותים של קופת החולים. הבעיה האמיתית היא בעת מקרה חירום רפואי, כמו מחלה קשה או צורך בתרופה מצילת חיים שאינה בסל הבריאות. במקרים אלו הביטוח הרפואי הפרטי עונה על שני צרכים: 1. הגנה פיננסית – בעת התמודדות עם מחלה צריך כסף. הביטוח הפרטי נותן כיסוי למימון תרופות שאינן כלולות סל הבריאות, השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, טכנולוגיה מתקדמת וניתוחים מחליפי ניתוח חדשניים ולא פולשניים. 2. שליטה מלאה בתהליך ושקט נפשי – באמצעות הביטוח הפרטי ניתן לבחור את הרופא המנתח במין רשימה רחבה, את בית החולים וגם התורים משמעותית קצרים יותר. הרפואה בארץ ובח"ל פורצת דרך עם טכנולוגיות יקרות כמו רובוט דה וינצי ותרופות חדשניות – מדובר בנטל כלכלי שללא ביטוח פרטי מעמיד את המשפחה בשוקת שבורה.





 

ביטוח חיים

בנג'מין פרנקלין אמר פעם: "בעולם הזה לא קיים דבר ודאי, מלבד מוות ומיסים". הפרק הזה, יהיה מעט מורבידי ויעסוק במוות ועל השימוש בביטוח כפתרון כספי, להבטחת קיומם הכלכלי של תלויים הסמוכים על שולחנו של מפרנס, במקרה של פטירה מוקדמת.

 

למרות שמדובר בשאלה, שאמורה להטריד כל אחד מאיתנו, רובנו מעדיפים להימנע מלחשוב עליה. ביננו, מי רוצה לדבר על מוות ולרכוש מוצר כמו ביטוח חיים, שמביא נאחס הביתה!? 

מה זה ביטוח חיים?


ביטוח חיים זה חוזה מחייב בין המבוטח לחברת הביטוח (פוליסה בשפת הביטוח), שמבטיח שבמקרה של פטירה מוקדמת (מוות של המבוטח), יקבלו היורשים של המבוטח או המוטבים שהוגדרו בפוליסה, סכום כספי חד פעמי שנקבע מראש בעת עריכת החוזה. ביטוח חיים הוא אחד הביטוחים החשובים ביותר והוא נועד להחליף את ההכנסה שאיבדה המשפחה, בעקבות פטירה בטרם עת של המבוטח. בתמורה לביטוח החיים, משלם המבוטח מיד חודש תשלום (פרמיה בשפת הביטוח) לחברת הביטוח. העלות תלויה בגיל, עישון ולרוב עבור צעירים עד גיל 50 לא מעשנים, היא בעלות של כמה עשרות שקלים בחודש, ניתן לרכוש סכום ביטוח של מאות אלפי שקלים.




איך זה עובד?


ביטוח חיים הוא מוצר פשוט המוגדר "מוצר טיפש" ולכן המשחק הוא של מחיר. ברגע שמחליטים על הסכום שאותו רוצים לבטח, לצורך העניין 1.5 מיליון שקל, אזי כל עוד שילם המבוטח את הפרמיה ולא התאבד בשנה הראשונה של הביטוח, הכסף יעבור ליורשים/מוטבים במקרה פטירה של המבוטח. זהו הביטוח הקלאסי והפשוט – משחק סכום 0 – אתה חי ומשלם פרמיה או נפטר והמוטבים מקבלים פיצוי בגובה הסכום אותו ביטחת. לדוגמא: זוג נשוי בשנות ה-30 לחייהם, שכל אחד מהם מרוויח את השכר הממוצע במשק – 10,000 שקל. הבעל נהג משאית והאישה מנהלת חשבונות. נולד להם ילד במזל טוב ואיתו גם צורך ביטוחי, שייתן בטחון כספי. כל אחד מבני הזוג, ביטח את עצמו בפוליסת ביטוח חיים פרטית (נקראת בשפת הביטוח פוליסת ריסק) על סכום ביטוח חד פעמי 1 מיליון שקל. למקרה שאחד מבני נפטר יקבל בן הזוג השני את סכום הביטוח של מיליון שקל. במידה שני בני הזוג יילכו לעולמם יקבל הילד כמוטב יחיד 2 מיליון שקל.




כמה עולה ביטוח חיים ומה משפיע על המחיר?


התשלום לחברת הביטוח נקבע לפי חישובים שעורכת חברת הביטוח שנועדו להעריך את הסיכוי של המבוטח למות, כאשר הכלל הוא שככל שהסיכון גבוה יותר כך חברת הביטוח תדרוש עבור הביטוח תשלום חודשי גבוה יותר. ישנם 5 פרמטרים שמשפעים על עלות הביטוח: 1. מין המובטח – תוחלת החיים של נשים גבוהה יותר משל גברים ולכן הסיכון של גברים גבוה יותר ויקר יותר לבטח גבר לעומת אישה באותו גיל. 2. מצב בריאותי של המבוטח - מבוטח שאינו בריא וסובל ממחלה יהיה בסיכון גבוה יותר וישלם יותר. 3. עישון – אדם מעשן ישלם עשרות אחוזים יותר מאדם בגילו שאינו מעשן. 4. משקל המבוטח – מבוטח הסובל מעודף או חוסר משמעותי במשקל, נמצא אף הוא ברמת סיכון גבוהה וישלם יותר ממבוטח באותו הגיל שמשקלו תקין. 5. מקצועות או תחביב מסוכנים – ספורט אתגרי ועבודות שחושפות את המבוטח לסיכון משפיעות אף הן במידה מסוימת על התשלום החודשי.




מי צריך ביטוח חיים?


כמעט כולם צריכים ביטוח חיים. לכל אחד יש צורך שונה – אם אתה רווק בן 20 סביר להניח שאין אנשים שתלויים בפרנסתך ולכן הצורך בביטוח לא קיים. לעומת זאת, מפרנס עם בת זוג, ילדים, הורים או כל אדם אחר שתלוי בו לפרנסתו, צריך לרכוש ביטוח חיים. בדרך כלל מרבית ביטוחי חיים מתאימים למשפחות צעירות עם ילדים קטנים בגילאי 30-50 עם מעט נכסים ולכן זקוקים להגנה שתבטיח שמירה על רמת החיים של המשפחה כאשר מפרנס הולך לעולמו.




איזה סוגי ביטוחי חיים יש?


יש את הביטוח חיים הקלאסי עליו הרחבנו וכן 3 תתי ביטוחים: 1. ביטוח חיים למשכנתא - הוא ביטוח חיים למקרה פטירה מוקדמת (ריסק) רק שבמקום שמוטבים יהיו היורשים, הבנק הוא המוטב במקרה מוות של המבוטח. ביטוח חיים למשכנתא הוא ביטוח שהבנק מחייב כל מי שלוקח הלוואת משכנתא כדי לבטח את עצמו, שאם חלילה מי שלקח את המשכנתא יילך לעולמו, הבנק יקבל את החזרי המשכנתא. 2. ביטוח חיים למקרה של מוות בתאונה - ביטוח חיים המעניק פיצוי כספי רק במקרה הנובע ממוות בתאונה. 3. ביטוח חיים פנסיוני – ביטוח שקיים בביטוח מנהלים או בקרן הפנסיה וכולל סכום חד פעמי או קצבה למוטבים בעת פטירת המבוטח המחזיק בבמוצרים הפנסיונים הללו.




האותיות הקטנות ומידע חשוב


ביטוח חיים הוא אמנם מוצר פשוט, אך החישוב של הסכום הרצוי לביטוח היא שאלה מורכבת שלוקחת בחשבון מספר רב של גורמים כמו למשל: מספר הילדים, גיל הילדים, הלוואות קיימות התחייבויות עתידיות, ההכנסות וההוצאות של התא המשפחתי ועוד. לרוב, יש הרבה טעויות נפוצות שניתן להימנע מהן על ידי התאמת סכום הביטוח עם איש מקצוע בעל רישיון פנסיוני העוסק בביטוח. במסגרת מפגש עם איש מקצוע, שרואה את התמונה המלאה ואת צרכי התא המשפחתי, יש סיכוי שתרוויחו פעמיים, תשלמו על מה שנחוץ ותהנו משקט נפשי לדאגתם ליקרים לכם ותלויים בכם.




השורה התחתונה לעצלנים


אנו מאחלים לעצמנו לחיות עד 120 שנה. יחד עם זאת, למי שאין נכסים משמעותיים ורוצה לדאוג ולהבטיח את עתידם הכלכלי, של התלויים בו צריך ביטוח חיים פרטי למקרה פטירה מוקדמת (ביטוח ריסק). בהיעדר משאבים כספיים זמינים או פיתרון אחר, ביטוח החיים הוא פתרון הולם וחשוב המאפשר בעלות של כמה עשרות שקלים בחודש כיסוי של מאות אלפי שקלים, המבטיחים הגנה למשפחה. לרוב, למרות שמדובר במוצר פשוט, הרבה מבוטחים לא מעריכים נכון את סכומי הביטוח ולא יודעים כיצד להוזיל את העלויות של המוצר ולכן מומלץ לפנות לאיש מקצוע כדי להתאים את סכום הביטוח לצרכים הכלכליים של המבוטח ולשמירה על רמת החיים משפחתו בעת קרות מקרה הביטוח (מוות של המבוטח). בשל התחרות במחירים והעובדה מדובר במוצר פשוט שהמחיר הוא פקטור מרכזי רצוי לערוך השוואה יחד עם סוכן ביטוח ולהשוות בין מספר חברות ביטוח, לבחון את מדד השרות של חברות הביטוח ואת אחוז אישורי התביעות.





 

ביטוח מחלות קשות

חשבתם פעם מה קורה במקרה של מחלה קשה? מעבר לצורך להתמודד עם המחלה, צריך להפסיד  עבודה ולשאת בהוצאות גבוהות יותר. הסיכוי של אדם לחלות במחלה קשה הוא 1 ל-9 - סיכויי "זכייה" גבוהים, שדורשים הרבה כסף. 

 

בהיעדר נכסים משמעותיים נזילים, יש צורך בפיתרון ביטוחי, כלומר לבטח את הסיכון. הכירו את ביטוח מחלות קשות, ששייך למשפחת ביטוחי הבריאות הפרטיים. 

איך בנויה מערכת הבריאות בישראל?


מערכת הבריאות בישראל, מורכבת משלושה רבדים: המדינה, קופות החולים וחברות הביטוח. 1. הרובד הראשון – מכסה 100% מאיתנו במסגרת ביטוח בריאות ממלכתי שנכנס לתוקף בשנת 1995 ומבטיח לכל תושב את הזכות לקבל שירותי בריאות באמצעות אחת מקופות החולים. הרובד הראשון הוא רובד שהמדינה נותנת לכולנו – בין אם אנחנו שכירים או עצמאיים. אנחנו משלמים מס בריאות לביטוח לאומי, שמנתב את הכסף לקופות החולים – כל קופה לפי מספר החברים והגודל שלה. 2. הרובד השני - שב"ן (שרותי בריאות נוספים) של קופות החולים – בשנת 1998 החלו קופות החולים להציע סל שירותים נוספים, שמכסה לפי הערכות כ-80% מאיתנו והוא כולל שירותים רפואיים שביטוח הבריאות הממלכתי אינו מכסה. לדוגמא: בדיקות הריון, השתתפות ברכישת תרופות, בחירת מנתח מרשימת מנתחים של הקופה, קבלת חוות דעת מרופאים מומחים, רפואת שניים ועוד. לקופות החולים יש שני רבדים: רובד בסיסי ורובד מורחב. הרובד הבסיסי הוא נפוץ ביותר ומוכר לכולנו בשמות הבאים: מכבי זהב, כללית מושלם, מאוחדת עדיף ולאומית כסף. לעומתו, הרובד המורחב מציע שירותים נוספים כללית פלטינום, מכבי שלי, מאוחדת שיא ולאומית זהב. 3. הרובד השלישי – ביטוח בריאות פרטי של חברות הביטוח. כאמור, רק ל-40% מתושבי ישראל מבוטחים ברובד זה. ביטוח הבריאות הפרטי קיים בשתי גרסאות: ביטוח פרטי למבוטחים בודדים וביטוח קבוצתי שהוא קולקטיבי וניתן במסגרת ארגוני עובדים.




מה הבעיה בסל הבריאות הממלכתי ובקופות החולים?


ישראל היא בליגת העל של הרפואה העולמית. מערכת הרפואה הציבורית בישראל היא אמנם מהמתקדמות בעולם, ומדורגת במקום ה-6 בעולם מבחינת רמת הרפואה, לעומת זאת רמת השירות שהישראלים מקבלים, מדורגת במקום הלפני אחרון במדינות העולם המערבי. כלומר, יש בישראל את מיטב הטכנולוגיות והרופאים, אך יש פער בין מה שהרפואה בישראל יכולה לתת לבין רמת השירות הירודה, שנובעת מעומס בבתי החולים וחוסר בתקציב. סל הבריאות בישראל הוא רחב ונותן מענה טוב בהשוואה לעולם, אך הבעיה המרכזית היא שאין לאדם החולה שליטה בתהליך. במערכת הבריאות הציבורית, אתה לא יכול לבחור מי ינתח אותך? איפה? מתי? ובאיזה טכנולוגיה? וכך, למעלה מ-1000 איש בישראל ממתינים להשתלה וכנראה שלא ישרדו עד שיגיע תורם. מי שזקוק לתרופה יקרה שעלות עשרות אלפי שקלים בחודש ואינה כלולה בסל הבריאות – יזדקק לתרומות. לאותם חולים שיש "ביטוח משלים" בקופות החולים, יש את אותה סחבת ובירוקרטיה מהסיבה הפשוטה – קיימת תלות של 100% בין השרותים של קופות החולים לחוק הבריאות הממלכתי. לכן, תרופות מצילות חיים שלא בסל הבריאות לא יינתנו על ידי ביטוח השלים של קופות החולים. במקרה של השתלה אם החולה לא עומד בקריטריונים שקבע החוק הביטוח המשלים של הקופה לא יוכל לסייע. שרותי הבריאות הנוספים של קופות החולים הם תוספת משמעותית לכיסוי הבסיסי שנותנת המדינה, אך הם לא נותנים מענה במקרה של קטסטרופה רפואית. הנקודה הזו חשובה: לקופות החולים אסור להפלות בין מבוטחים. לשם כך יש ביטוח בריאות פרטי כדי לתת את מה שהרפואה הציבורית והקופות לא נותנות. אני באופן אישי, ואני מאמין שכל מי שהבריאות שלו חשובה לו שהיכולת לשלוט בתהליך ולנהל את ההתמודדות עם המחלה עם מימון וחשיפה לטכנולוגיות מתקדמות שווה השקעה של 200 ₪ בחודש לביטוח פרטי. לפיכך, דווקא בעת מחלות קשה או הזדקקות לתרופות יקרות שאינן כלולות בסל הביטוח הרפואי הבסיסי והמשלים בקופות החולים, אנו מגלים שאין לנו שליטה בתבליך ויכולת להתמודד עם המחלה בצורה הטובה ביותר.




מה זה ביטוח בריאות פרטי?


מדובר בחוזה בין המבוטח לבין חברת הביטוח, המעניק פתרונות למצבים רפואיים מורכבים, כמו תרופות מחוץ לסל הבריאות, ניתוחים והשתלות בחו"ל. חברות הביטוח בישראל, מציעות להצטרף לביטוח תמורת עלות חודשית (פרמיה), הנגזרת מגיל המבוטח, מצב רפואי והיקף הכיסוי הנרכש.




למה צריך ביטוח בריאות פרטי?


במרבית המקרים אפשר להסתדר עם הביטוח הבסיסי שמעניקה המדינה וכן עם השרותים של קופת החולים. הבעיה האמיתית היא בעת מקרה חירום רפואי, כמו מחלה קשה או צורך בתרופה מצילת חיים שאינה בסל הבריאות. במקרים אלו הביטוח הרפואי הפרטי עונה על שני צרכים: 1. הגנה פיננסית – בעת התמודדות עם מחלה צריך כסף. הביטוח הפרטי נותן כיסוי למימון תרופות שאינן כלולות סל הבריאות, השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, טכנולוגיה מתקדמת וניתוחים מחליפי ניתוח חדשניים ולא פולשניים. 2. שליטה מלאה בתהליך ושקט נפשי – באמצעות הביטוח הפרטי ניתן לבחור את הרופא המנתח במין רשימה רחבה, את בית החולים וגם התורים משמעותית קצרים יותר. הרפואה בארץ ובח"ל פורצת דרך עם טכנולוגיות יקרות כמו רובוט דה וינצי ותרופות חדשניות – מדובר בנטל כלכלי שללא ביטוח פרטי מעמיד את המשפחה בשוקת שבורה.





© כל הזכויות שמורות לאסף מליחי