• אסף מליחי

מה זה ביטוח אמבולטורי? הכירו את הכיסוי הביטוחי הכי שימושי ב-2020

בוודאי שמעתם בעבר את המילה אמבולטורי, בהקשר כזה או אחר. לא ממש הבנתם מה זה אומר, כי אף אחד לא טרח להסביר לכם מהו ביטוח אמבולטורי, ומה בכלל פירוש המילה המוזרה הזו? בעת הזו, כאשר מערכת הרפואה הציבורית עוסקת בהתמודדות עם הקורונה ועל רקע העומסים הצפויים, חשוב להכיר את אחד הביטוחים, שצפויים להיות הכי שימושיים ובעלי ערך ב-2020.


אז מה זה ביטוח אמבולטורי? מדובר בסל של כיסויים במסגרת ביטוח הבריאות הפרטי, שמאפשר מגוון שירותים רפואיים נפוצים (שלא במסגרת אשפוז בבית חולים), כדוגמת התייעצויות עם רופאים מומחים, בדיקות אבחנתיות כמו MRI או CT, בדיקות היריון, טיפולים פיזיותרפיים ועוד.

איזה שימושים ושרותים יש בביטוח אמבולטורי?

  • התייעצות עם רופאים מומחים

  • בדיקות הדמיה אבחנתיות כמו MRI ,CT, אולטרסאונד, P.E.T CT וכו'.

  • סל הריון ולידה: סקירת מערכות, שקיפות עורפית, מי שפיר, בדיקות גנטיות והחזר הוצאות כמו: שהייה במלונית אחרי הלידה, יועצת הנקה, קורס הכנה ללידה וכו'.

  • בדיקות מעבדה: בדיקות מעבדה לגידולים ממאירים באמצעות מעבדות "ONCOTEST,"

  • סקר לגילוי סרטן: בדיקה תקופתית מקיפה הכוללת: ממוגרפיה, בדיקה גניקולוגית לנשים, בדיקה אורולוגית לגברים וכו'.

  • סקר מנהלים: בדיקה תקופתית מקיפה לאבחון מוקדם של מחלות לב, סרטן, בדיקת תפקודי ריאה, בדיקת ראיה וכו'.

  • טיפולים בבעיות התפתחות הילד: ייעוץ, אבחון וטיפול בבעיות קשב וריכוז וכו'

  • טיפולים פיזיותרפיים

  • טיפולים פסיכולוגיים או פסיכיאטריים

איך זה עובד? כל חברת ביטוח מציעה סל כיסויים מוגבל בתקרה, בדרך כלל סביב 12,000 בשנה. הרעיון הבסיסי הוא שחברת הביטוח, תשלם על ההוצאות בפועל עבור כל שירות, כאשר אני כמבוטח משלם השתתפות עצמית של 20%-25% מההוצאה.

כך למשל, בחברת מגדל יש החזר של 750 ₪ להתייעצות עם רופא מומחה. אם פניתי לרופא מומחה להתייעצות, והייעוץ עלה 750 ₪, אני מגיש למגדל את החשבונית בגין הייעוץ והיא תישא בעלות של 80%, כלומר היא תחזיר לי 600 ₪, כך ששילמתי השתתפות עצמית של 150 ₪ (20%). בהמשך לדוגמא, אם הייעוץ יעלה 1,200 ₪, אני אקבל החזר של 750 ₪ ואספוג עלות השתתפות עצמית של 450 ₪.

למה כיסוי אבולטורי הוא הפסדי לחברות הביטוח וטוב ללקוח? זה לא סוד שחברות הביטוח לרוב מפסידות כסף על הכיסוי האמבולטורי. זאת, מהסיבה שזהו הכיסוי הכי שימושי לרפואה יומיומית. הצפי הוא שעל רקע משבר הקורונה במערכת הבריאות הציבורית, צפוי השימוש בכיסוי, לזנק משמעותית.

בעת הזו, כל הניתוחים הלא דחופים (אלקטיביים) במערכת הציבורית, נעצרו וייקח זמן עד שהמערכת תצא מהטראומה של הקורונה. המשמעות היא, שצפויים להיווצר בחודשים הקרובים פקקים אדירים, שיובילו לעומסים ותורים מטורפים לבדיקות אבחנתיות או התייעצויות עם רופאים מומחים.

ביום שאחרי הקורונה, צפוי גל של שימושים ברופאים מומחים פרטיים, בדיקות הדמיה, פיזיותרפיה אחרי שיקומי לב - כל אלו יהיו במערכת הרפואה הפרטית - בבתי חולים סטריליים כמו מדיקל סנטר ואסותא.

בדיקת MRI תוך שבועות או ימים? ברגע שיתחיל העומס והתורים יתארכו, אנשים יתחילו לשאול איך משיגים תוך כמה ימים בדיקות הדמיה כמו MRI ו-C T. כדי להגיע לתורים זריזים, צריך להכיר את הדלת האחורית של עולם הרפואה הפרטית בישראל. אחת הדרכים לשם היא באמצעות השירותים האמבולטוריים, שמי שיידע להשתמש בהם, יחסוך לעצמו הרבה כסף ובעיקר יקבל שרות מהיר לטובת הבריאות שלו.

כך למשל, בקופות החולים יצטרכו להמתין שבועות ארוכים ל-MRI - שרות שניתן לקבל היום באמבולטורי תוך ימים בודדים בבתי חולים פרטיים וסטריליים.

גם נשים בהריון, צפויות לחשוש מלהגיע ולבצע את הבדיקות במערכת הציבורית או בקופות החולים.

הכיסוי האמבולטורי מאפשר לכל מבטוח לקבל "צ'ק פתוח" מחברת הביטוח של 12,000 שקל בשנה למגוון שימושים: רפואה שוטפת, התייעצויות עם רופאים מומחים, בדיקות אבחנתיות, בדיקות הריון, פיזיותרפיה ועוד.

מה חשוב לבדוק לפני רכישת כיסוי אמבולטורי? מי שכאמור, יבין את תמונת המצב וימהר להצטרף לאמבולטורי כבר עכשיו, צריך לקחת בחשבון את תקופת האכשרה. מדובר בתקופה בה לא ניתן להשתמש בכיסוי.

תקופת האכשרה היא לרוב 3 חודשים (תקופה בה לתבוע את הפוליסה) למרבית הכיסויים, למעט כיסוי התפתחות הילד (6 חודשים) וסל הריון ולידה, שדורש תקופת הכשרה של 9 חודשים או שנה - תלוי בחברת הביטוח.

זה בדיוק הזמן, לרכוש כבר כעת את הכיסוי, כדי שעוד 3 חודשים שיתחיל העומס והתורים לבדיקות וייעוצים עם מומחים יתארכו, ניתן יהיה להשתמש בשירותים.

האם יש הבדלים בכיסוי אמבולטורי בין חברות הביטוח? כמובן שיש, ולעיתים הם משמעותיים ולכן כדי לעמוד על ההבדלים ישנם 2 שיקולים שיש לקחת בחשבון לפני רכישת הכיסוי:

  1. התאמה המוצר לצורך - יש שונות בין השירותים האמבולטוריים בין החברות השונות ולפיכך יש להתאים את הכיסוי למאפיינים האישיים. כך למשל, אשה בגיל הפוריות שרוצה ילדים נוספים, סל ההריון הוא פרמטר חשוב וסוכן הביטוח יכוון אותה לכיסוי אמבולטורי בחברת מגדל, שמעניק סל הריון רחב 5,000 שקל להריון, לעומת סל הריון צר בהראל של 2,500 להריון.

  2. היקף הכיסוי: איכותי וכמותי - לכל חברת ביטוח יש ביטוח אמבולטורי עם תנאים והיקף כיסוי שונה ולכן יש לבחון את הסעיפים החשובים. כך למשל בחברת מנורה יש עד 2 התייעצויות בשנה עם רופא מומחה, לעומת מגדל עם 4 התייעצויות, כלל 6, ובחברת הפניקס מספר הייעוצים לא מוגבל.

איך רוכשים את הכיסוי? הכיסוי נמכר בכל חברות הביטוח, אך לא ניתן לרכוש אותו בנפרד (STAND ALONE). לפיכך, מי שמחזיק בביטוח בריאות פרטי יכול להוסיף את הכיסוי ולשלם עליו בנוסף, כי יש לו את כיסוי הבסיס.

לעומת זאת, מי שמעוניין לרכוש כיסוי אמבולטורי ואין לו ביטוח בריאות בסיסי, חייב לרכוש כיסוי בסיס.

למי שאין ביטוח בריאות ומעוניין בכיסוי אמבולטורי, הגיע הזמן שירכוש לפחות אחד משני כיסויי הבסיס הכי חשובים בביטוח הבריאות: כיסוי לתרופות מחוץ לסל וכיסוי להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל.

מדובר בעלויות זולות במיוחד לכיסויים שמוגדרים ככיסויי חובה: עלות הכוללת לזוג בני 40 עם 2 ילדים היא 100 שקלים.

כמה זה עולה? יש שונות במחירים בין החברות ובהיקף הכיסוי. עלות חודשית לילד נעה בין 10 במגדל ובכלל ל-21 שקלים במנורה. לעומת זאת, בגילאי 20 עד 50 העלות החודשית נעה בין 30 ל-40 שקלים. לפיכך העלות החודשית בגין הכיסוי למשפחה היא סביב 100 שקלים תוספת למשפחה שמחזיקה כיום ביטוח בריאות פרטי.

מנגד, העלות למשפחה ללא ביטוח בריאות היא 200 שקלים: כאמור 100 שקלים למשפחה עבור כיסויי בסיס (תרופות+השתלות) וכיסוי מאבולטורי משפחתי של 100 שקלים נוספים.

בהקשר זה, למי אין ביטוח בריאות בסיסי, זה הזמן להתחיל עם בסיס לביטוח בריאות בעולם שבו אין לנו מושג מה יהיה מחר. אפילו ברמה של להרכיב חבילה מצומצמת כמו תרופות ומחלות קשות או תרופות וכיסוי אמבולטורי. משהו מצומצם בעולם שבו הצהרות הבריאות אולי ייראו אחרת ואין לאף אחד מושג מה יהיה בתחום הבריאות אקטוארית. לכן, זה נכון להצטרף למשהו בסיס ולעבור את תקופת האכשרה כבר היום.

© כל הזכויות שמורות לאסף מליחי