בעולם הביטוח יש הרבה מידע, רובו בשפה שמי שלא עוסק בתחום אין סיכוי שיבין. במאמר זה, אעמוד על ההבדלים בין ביטוח מוסג שיפוי לביטוח מסוג פיצוי, וחשוב מכך איך הכרה של המושגים הללו, יכול לחסוך לכם כסף.
לפני שניכנס להגדרות, חשוב להבין את הרעיון: לכל ביטוח שאני רוכש, יש עיקרון לפיו אקבל כסף מחברת הביטוח באופן של שיפוי או פיצוי.
מה זה שיפוי ופיצוי? ומה ההבדלים בינהם?
שיפוי זה אחד מעקרונות הביטוח החשובים והוא נועד להבטיח שאני כמבוטח לא אקבל מחברת הביטוח בעת תביעה, סכום גבוה מההפסד הממשי שנגרם לי בפועל. בין היתר, כדי לא לעודד אותי כמבוטח לתבוע את חברת הביטוח.
לפי עקרון השיפוי, חברת הביטוח, משלמת לי כמבוטח במטרה "להשיב את המצב לקדמותו ככל שניתן", כפי שהיה לפני קרות מקרה הביטוח.
הסכום שחברת הביטוח תשלם לי כמבוטח בעת התביעה, מוגבל בגובה ההוצאה או בתקרת הכיסוי שהחברה מציעה בתכנית הביטוח שרכשתי (פוליסה). לצורך קבלת התשלום מחברת הביטוח אני נדרש להציג מסמכים שמעידים על הוצאות שכנגדם אקבל החזר.
מעקרון השיפוי נגזר עקרון נוסף בביטוח - ביטוח הכפל. עקרון זה, אינו חל בביטוח חיים שם אי אפשר להחזיר את המצב לקדמותו לאחר קרות מקרה ביטוח (פטירה של המבוטח). לכן, ביטוחי חיים הם מסוג פיצוי – מושג נוסף שצריך להכיר. בניגוד לביטוח שיפוי לפיו התשלום שאני מקבל מחברת הביטוח הינו לפי ההוצאה בפועל, בביטוח מסוג פיצוי התשלום יתקבל ללא קשר להוצאה בפועל.
אלו ביטוחים הם מסוג שיפוי ואלו מסוג פיצוי?
ביטוחי הבריאות שמציעות חברות הביטוח כוללים את הביטוחים הבאים:
ניתוחים בארץ ובחו"ל, תרופות, השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, ביטוח סיעודי, ביטוח מחלות קשות, ביטוח שיניים, ביטוח נסיעות לחו"ל וביטוח תאונות אישיות.
מרבית ביטוחי הבריאות הן מסוג שיפוי, למעט ביטוח סיעודי, ביטוח מחלות קשות וביטוח תאונות אישיות שהם ביטוחים מסוג פיצוי.
לדוגמא: מושיקו רכש שתי פוליסות ביטוח מחלות קשות עם סכום פיצוי של 100,000 שקל כל אחת בהראל ובמגדל. אם חלילה, יחלה מושיקו באחת המחלות שמופיעות בפוליסות של מגדל והראל הוא יקבל מכל אחת סכום פיצוי של 100,000 שקל וסך הכל 200,000 שקל.
נמשיך בדוגמא: נניח כעת שמושיקו עובד בחברת הייטק והצטרף לפוליסה הקבוצתית שהציעו לו בחברה ויש לו גם ביטוח בריאות פרטי. בוקר אחד, חש מושיקו בכאב בטן חד ולאחר בדיקות גילו דלקת בתוספתן (אפנדציט) והוא נדרש לבצע ניתוח כירורגי. כדי לממן את עלות הניתוח מושיקו יכול לקבל רק פעם אחת את הוצאות עלות הניתוח, למרות שיש ברשותו 2 פוליסות ניתוחים.
מה למדנו? בביטוחים מסוג שיפוי אין סיבה לרכוש יותר מפוליסה אחת, כי התשלום יתקבל פעם אחת. לעומת זאת, בביטוחי פיצוי ניתן לקבל מספר פעמים פיצוי ממספר חברות שונות, ללא צורך בהצגת הוצאות, שכן מדובר בביטוחים בו אם קורה המקרה מתבצע תשלום. לדוגמא, בביטוח חיים, מקרה הביטוח הוא פטירה מוקדמת של המבוטח. נניח ומבוטח רכש ביטוח חיים בסכום ביטוח של 1.5 מיליון שקל והלך לעולמו, תקבל אשתו שהיא המוטבת בפוליסה 1.5 מיליון שקל, בעת הצגת תעודת פטירה לחברת הביטוח.