• אסף מליחי

מה ההבדל בין ביטוח בריאות קבוצתי לביטוח בריאות פרטי?

כל מי ששייך לארגון עובדים גדול, בוודאי קיבל הצעה להצטרף לביטוח בריאות קבוצתי. מה ההבדלים בין ביטוח הבריאות הקבוצתי (קולקטיב) לביטוח בריאות פרטי? ומהם היתרונות והחסרונות של הביטוח הקבוצתי בהשוואה לביטוח הבריאות הפרטי?



לפני שעומדים על ההבדלים בין הביטוח הקולקטיבי לביטוח הפרטי, צריך לומר ביושר, כי הביטוחים הקבוצתיים הם לרוב יותר טובים הן בהיבט של היקף הכיסוי והן בעלות החודשית (פרמיה חודשית). מנגד, יש בהם גם חוסרים וחסרונות שצריך לתת עליהם את הדעת.

אז מה זה ביטוח בריאות קבוצתי?

מדובר בביטוח הנרכש מחברת הביטוח עבור קבוצה בעלת 50 מבוטחים לפחות, בעלי מכנה משותף כמו עובדים בנק, ארגון מורים וכו'.

לביטוח הקבוצתי, רשאי להצטרף כל מי שמשתייך לארגון עובדים ולרכוש את הפוליסה הקבוצתית של הארגון. במרבית הקולקטיבים, מאפשרים לעובד כחלק ההטבות לצרף גם את בני המשפחה.

לעומת זאת, מי שאינו משתייך לארגון או קבוצת עובדים, ומעוניין בביטוח בריאות עליו לרכוש אותו באופן פרטי (פוליסת פרט) ישירות מחברת הביטוח או באמצעות סוכן ביטוח מורשה.

מה ההבדלים בין ביטוח הבריאות הקבוצתי לביטוח הבריאות הפרטי?

ישנם ארבעה הבדלים מהותיים:

  1. עלות (פרמיה) - על פי רוב וככל שמדובר בארגון עובדים גדול יותר, העלות תהיה זולה יותר בקולקטיב. יחד עם זאת, בקולקטיבים קטנים התנאים פחות טובים או לחלופין עבור מבוטחים צעירים בקולקטיב, העלות עלולה לעיתים להיות גבוהה אפילו מהביטוח הפרטי. כלומר, הצעירים מסבסדים את המבוגרים בקולקטיב.

  2. היקף הכיסוי הביטוחי - ביטוח הבריאות הקבוצתי הוא חבילת כיסויים בהתאם למפרט שסוכם בין הארגון או החברה (עבור עובדיה) לחברת הביטוח, כאשר למבוטח המצטרף לקולקטיב אין אפשרות להרכיב את הכיסויים הרצויים לו. זאת, בניגוד לפוליסת בריאות פרטית, בה ניתן לרכוש כיסויים בודדים, לפי בחירת המבוטח והעלות היא בהתאם לגילו ומצבו הרפואי.

  3. חיתום רפואי - אחד היתרונות הבולטים של הביטוחים הקולקטיבים הינו שההצטרפות היא לרוב ללא הצהרת בריאות. מדובר, בהטבה משמעותית למי שיש בעיה רפואית. מנגד, בביטוח בריאות פרטי שמתבצע מול חברת הביטוח צריך לעבור תהליך חיתום, מעין "אודישן" שחברת הביטוח עורכת למועמד לביטוח בריאות והיא דורשת מילוי של הצהרת בריאות. זאת, במטרה לגלות בעיות בריאותיות עליהם מצהיר המועמד, וכמו כל גוף עסקי חברת הביטוח תחליט התאם לסיכון שלה, אם לקבל את המועמד לביטוח ללא החרגות, לקבל אותו עם בעיה ספציפית שתהיה מוחרגת או לחלופין לדחות את המועמד לביטוח.

  4. תקופת הביטוח - בביטוח הבריאות הפרטי, תקופת הביטוח מתחדשת אוטומטית כל שנתיים ומתעדכנת ללא הצהרת בריאת ומבטיחה רצף ביטוחי. מנגד, תקופת הביטוח בפוליסה הקבוצתית היא לטווח של 3-5 שנים. בתום תקופת הביטוח, עשויה הפוליסה להתחדש ולהתעדכן בהתאם לתנאי השוק ומחירי הביטוח באותה עת. גם בביטוח הקבוצתי יש אפשרות לשמור על הרצף הביטוחי ולהמשיך בפוליסת פרטית.

איפה הבעיות והחוסרים בביטוח הבריאות הקבוצתי?

ישנם 5 מרכיבים שחסרים בביטוחים הקבוצתיים:

  1. תרופות בסכום ביטוח נמוך – במרבית הקולקטיבים הכיסוי לתרופות מוגבל עד 1.5 מיליון שקל לכל תקופת הביטוח (3-5 שנים), לעומת כיסוי של 2-3 מיליון שקל לכיסוי לתרופות, שמתחדש כל שנתיים בפוליסות פרטיות. בעידן בו עלויות התרופות מגיעות לעשרות אלפי שקלים לחודש, צריך לתת את הדעת גם על התקרה לכיסוי התרופות.

  2. תרופות בהתאמה אישית - זהו סעיף, שחסר כמעט בכל קולקטיב והוא קריטי במיוחד. במסגרת הכיסוי, ניתן אישור בעת הצורך לייבא תרופה למבוטח על פי תקנה 29 א 3 לתקנות הרוקחים או לאפשר למבוטח טיפול במצב בו התרופה נמצאה יעילה לטיפול על פי בדיקה גנטית.

  3. אבחון מהיר - כתב שרות שהפך לאחד החשובים בשנים האחרונות והוא מאפשר למבוטח הסובל מכאב, לבצע תהליך אבחון בזמן קצר של מספר ימים, הכולל מספר בדיקות אבחנתיות ללא צורך בהפניה רפואית ותחת קורת גג אחת של בית חולים פרטי. מדובר בכתב שירות הנמכר בפוליסות כתוספת לכיסויי הבסיס. לפיכך, מכיוון שמדובר בכיסוי שצריך "לרכוב" על כיסוי בסיס, רכישת כיסוי בסיס כמו תרופות שאינן בסל הבריאות היא שילוב זול שנותן מענה לשני חוסרים בקולקטיב.

  4. מחלות קשות – אחד הכיסויים הכי חשובים, המשמש כהשלמה לאובדן כושר עבודה בעת מחלה וכמעט אין להם ביטוי בביטוחים הקבוצתיים. אדם שלא עובד, השכר שלו נפגע ואין לו חסכונות מאיפה הוא יחיה בשנה ראשונה מבלי פתרון של פיצוי כספי? ביטוח מחלות קשות, מאפשר לאדם שחולה במחלה קשה כמו לב, סרטן וכו', פיצוי כספי בגובה של 12 משכורות שיחזיק בן אדם שנה בבית ויאפשר לו להתמודד עם המחלה ולחיות. כיסוי מחלות קשות מאפשר פיצוי כספי במזומן תוך 14 יום לפי סכום ביטוח שנקבע מראש. בדרך כלל, הסכום נגזר מסך המשכורת השנתית של המבוטח. כך למשל, אם המבוטח יעבור התקף לב, החלפת מסתם או אירוע רפואי קשה אחר שמוגדר ברשימת המחלות הקשות בפוליסה, הוא יקבל פיצוי כספי בגובה סכום הביטוח. סכום הביטוח מורכב מיחידות של 100 אלף שקל, וניתן בכל חברה לבטח עד תקרה של 600 אלף שקל כסכום פיצוי. מחלות קשות הוא כיסוי ביטוחי שמתאים בעיקר למשפחות צעירות עם ילדים ללא חסכונות. מעל גיל 50 הכיסוי מתייקר משמעותית והופך לפחות רלוונטי.

  5. תאונות אישיות – למי שנמצא בסיכון תאונתי גבוה כמו רוכב אופנוע, רצוי להוסיף ביטוח תאונות אישיות שנותן מענה לתאונה שבעולם הביטוח מוגדרת "כאירוע פתאומי חיצוני" לעומת מחלה שמתפתחת בתוך הגוף. ביטוח תאונות אישיות, מאפשר פיצוי כספי כתוצאה מתאונה במקרים של שברים, כוויות, כיסוי ימי אשפוז ועוד.

לסיכום, בשורה התחתונה הביטוח הקבוצתי הוא פתרון הולם ונותן תמורה טובה. מנגד, חשוב לזכור, כי יש לבצע התאמות למי שמחזיק בקולקטיב ובתוך כך, להוסיף כיסויים חשובים כמו תרופות בהתאמה אישית וביטוח מחלות קשות.

© כל הזכויות שמורות לאסף מליחי